内布拉斯加在精准肿瘤学领域的独到经验

尽管内布拉斯加州奥马哈距离东海岸的大城市有1000多英里，但内布拉斯加大学医学中心（UNMC）长期以来一直是尖端医学的圣地。在2014年埃博拉病毒爆发期间，UNMC接收了埃博拉病毒患者，并处理了钻石公主号邮轮上首批新冠患者的样本。

除却生物隔离与新兴传染病，这座学术医学中心在肿瘤领域同样亮眼。在UNMC，教授Allison M. Cushman-Vokoun是分子诊断与个性化医学实验室的医学主任，该实验室主攻精准肿瘤学。

即使在新一代测序尚未普及时，Cushman-Vokoun 与同事们已构想建立分子肿瘤项目。依托 UNMC 及其教学医院 Nebraska Medicine 的支持，他们率先引入 NGS，从此一路领先，再未回头。

全面策略的优势
2014年，该部门使用单基因检测，开始并用小 Panel 初探肿瘤样本。他们随着时间的推移积累经验、提升专业能力，为更先进的技术和工作流程奠定了基础。两年前，实验室实施了全景变异分析（CGP），这是一种新一代测序方法，可在一次检测中评估数百个致癌基因，包括相关的癌症生物标志物，以指导治疗。CGP能够检测大多数主要的基因组变异类别（单核苷酸变异、插入/缺失、拷贝数增加、融合和剪接变异），以及肿瘤突变负荷和微卫星不稳定性等基因组特征。这种全面检测消除了连续检测的必要，可能提供更快的结果，并减少对珍贵活检样本的使用。 

通过CGP，Cushman-Vokoun的实验室得以发现以往难以察觉的生物标志物——例如同源重组修复缺陷（HRD）相关基因，或使患者符合临床试验及超说明书用药条件的基因。

她指出，仅凭显微镜下的肿瘤形态远远不够：“这极具迷惑性——我们遇到过看似某种肿瘤，一旦查看其基因组图谱，却发现其实是另一回事的病例。”

Cushman-Vokoun 记得一个病例：全景变异分析(CGP) 改变了患者的癌症诊断，也改变了治疗方案。“比如透明细胞肉瘤，肉眼看起来很像黑色素瘤，”她说，“有时连染色都难以区分。透明细胞肉瘤几乎都有一个特征性融合基因，只要做 CGP 就能揪出这个‘身份标签’。一旦确诊，治疗路径就会随之调整，这对患者来说意义重大。”

院内检测：守护标本、维系协作、锤炼团队
医院与大学系部一致主张“检测不出楼”，把实验室运营和检测全流程留在院内，既保证标本来源清晰，又确保其安全。“我们像守护资产一样守护组织——它不仅是当下临床诊疗的宝贵资源，也可能成为未来研究的基石，”Cushman-Vokoun 说。

她还算了一笔账：把蜡块外送第三方，需要专人对接物流、跟进转运，再反复催促可能遥遥无期的报告，耗人耗力；而院内处理，患者下次复诊前，肿瘤医生就能拿到结果，资源投入大幅缩减。

Cushman-Vokoun也察觉到，与临床医生的关系愈发紧密。“作为病理医师，我认为能够面对面讨论结果、解释发现至关重要，”她说，“我熟悉我的肿瘤科同事，也了解他们的思路。当我在报告中看到罕见或低比例变异时，可以直接沟通，这种信任尤为关键——尤其是结果可能彻底改变患者的治疗方向。”

院内检测的第三个好处是能够培训和教育下一代病理医师和肿瘤医生。“医学院里用于培训分子病理学和基因组学的时间是有限的，但我们确实试图增加这些内容，以及在住院医师项目中也是如此，”她解释说。UNMC提供分子遗传病理学和实验室遗传学与基因组学的奖学金项目。他们培训住院医师和奖学金获得者，以及偶尔经过他们大门的医学生。他们最终雇佣了许多他们培训的奖学金获得者，这在发展分子项目方面非常有用。

换上教授的身份，Cushman-Vokoun提醒：别把“院内做 CGP”对未来人才培养的意义看小了。“如果所有医疗机构都把样本外送，我们拿什么来培养后来者？坚持自建有太多好处：对学科发展有利，对患者更有利。诚然，这是一笔巨大投入，但医院看到了它的价值，对此我深怀感激。”

内布拉斯加医学中心是国家癌症研究所指定的癌症中心，癌症诊疗被视为其最重要的支柱之一。

“如果想为患者提供最前沿的治疗，并希望与肿瘤医生无缝沟通、及时完成检测，最好的方式就是留在院内，”Cushman-Vokoun 说。她指出，更多实验室和诊所需要采用这项技术。“需求巨大。遗憾的是，癌症并未消退，发病率似乎还在上升，且愈发年轻化。患者渴望答案，希望尽快开始治疗。因此，能够进行检测的机构越多、速度越快，对所有患者就越有利。”

展望未来，实验室希望扩大样本通量，并将同源重组修复缺陷（HRD）纳入常规检测；最终计划上线脑肿瘤甲基化分析、循环肿瘤 DNA 检测以及淋巴瘤专属 Panel。目标宏大？或许。但一切为了患者。别小看内布拉斯加。